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骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生可引起骨骼疼痛,骨骼腫塊和病理骨折.因基質(zhì)細(xì)胞衍變而來(lái)的成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)IL-6,激活破骨細(xì)胞,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或甚至溶骨性破壞.骨痛常為早期主要癥狀,隨病情發(fā)展而加重.疼痛部位多在骶部,其次是胸廓和肢體.活動(dòng)或扭傷后驟然劇痛者有自發(fā)性骨折可能,多發(fā)生在肋骨,鎖骨.下胸椎和上腰椎可出現(xiàn)壓縮性骨折.多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形.骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼時(shí),可引起局部腫塊,多見(jiàn)于肋骨,鎖骨,胸骨及顱骨.胸,肋鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征.少數(shù)病例僅有單個(gè)呈囊狀或肥皂泡樣的骨骼損害,稱為孤立性骨髓瘤. （二）髓外浸潤(rùn) 經(jīng)尸解證實(shí),約70%患者有髓外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn). 1.肝,脾,淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大.臨床發(fā)現(xiàn)肝大者約40%,半數(shù)有脾大. 2.神經(jīng)浸潤(rùn) 并不少見(jiàn),以胸腰椎破壞壓縮,壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱為多見(jiàn),其次為神經(jīng)根損害.腦膜如有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)可致腦神經(jīng)癱瘓,但較少見(jiàn).約3%~5%可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變,可有雙側(cè)對(duì)稱進(jìn)行性遠(yuǎn)端感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙.同時(shí)有多發(fā)性神經(jīng)病變（P）,器官腫大（O）,內(nèi)分泌?。‥）,單株免疫球蛋白血癥（M）和皮膚改變（S）者稱之為POEMS綜合征. （1）單個(gè)骨髓瘤如僅見(jiàn)于軟組織,如口腔及呼吸道等,則稱之為髓外骨髓瘤. （2）多發(fā)性骨髓瘤也可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病,大多屬IgE及IgA型,癥狀同其他急性白血病,但外周血中漿細(xì)胞大于2.0×109/L . 二,血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn) （一）感染 正常多克隆免疫球蛋白減少及中性粒細(xì)胞減少者容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染,甚至敗血癥.病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn). （二）高粘滯綜合征 血清中M蛋白增多,尤以IgA易聚合成多聚體,可使血液粘滯性過(guò)高,引起血流緩慢,組織瘀血和缺氧,在視網(wǎng)膜,中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)尤為顯著.癥狀有頭昏,眩暈,眼花,耳鳴,并可突然發(fā)生意識(shí)障礙,手指麻木,冠狀動(dòng)脈供血不足,慢性心力衰竭等癥狀. （三）出血傾向 以鼻出血和牙齦出血為多見(jiàn),皮膚紫癜也可發(fā)生.出血原因有①血小板減少,M蛋白包在血小板表面,影響血小板功能；②凝血障礙,M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合,影響纖維蛋白多聚化,M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ活性；③血管壁因素,高球蛋白血癥和淀粉樣變對(duì)血管壁也有損傷. （四）淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 少數(shù)患者,尤其是IgD型,可發(fā)生淀粉樣變性,主要見(jiàn)于舌,心臟,骨骼肌,韌帶,胃腸道,皮膚,外周神經(jīng)以及其他內(nèi)臟.如果M蛋白為冷球蛋白,可引起雷諾現(xiàn)象. 三,腎功能損害 為本病重要表現(xiàn)之一.臨床表現(xiàn)有蛋白尿,管型尿甚至急性腎衰竭,為僅次于感染的致死原因.發(fā)病機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①游離輕鏈（本周蛋白）被近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞漿內(nèi),使腎小管細(xì)胞變性,功能受損；如蛋白管型阻塞,則導(dǎo)致腎小管擴(kuò)張；②高血鈣引起多尿以及少尿；③尿酸過(guò)多,沉積在腎小管,導(dǎo)致尿酸性腎病.急性腎衰竭多數(shù)因脫水,感染,靜脈腎盂造影等引起. 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 一,血象 貧血可為首見(jiàn)征象,多屬正常細(xì)胞,正常色素型.紅細(xì)胞在血片上排列成錢串狀（緡錢狀疊連）,可伴有少數(shù)幼粒,幼紅細(xì)胞.血沉顯著增快.晚期有全血細(xì)胞減少,并可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn),超過(guò)2.0×109/L者,稱為漿細(xì)胞白血?。╬lasma cell leukemia）. 二,骨髓 主要為漿細(xì)胞系異常增生（至少占有核細(xì)胞數(shù)的15%）,并伴有質(zhì)的改變.骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一,成堆出現(xiàn).細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色,有時(shí)可見(jiàn)多核（2~3個(gè)核）,核內(nèi)有核仁1~4個(gè),核旁淡染區(qū)消失,胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒,偶見(jiàn)嗜酸球狀包涵體或大小不等空泡.核染色質(zhì)稍疏松,有時(shí)凝集成大塊,但不成車輪狀排列.鑒于漿細(xì)胞瘤灶呈散在分布,最好自骨壓痛處或多部位穿刺,可提高陽(yáng)性率.電鏡下骨髓瘤細(xì)胞有發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體和擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),后者常呈板層狀或囊泡狀. 三,血液生化檢查 （一）異常球蛋白血癥 血清異常球蛋白增多,正常免疫球蛋白減少.約75%患者血清電泳可見(jiàn)一染色濃而密集,單峰突起的M蛋白.按M蛋白性質(zhì)不同,可把骨髓瘤分為不同類型.據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)IgG型約占52%,IgA型占21%,極個(gè)別為IgD型,IgE及IgM均極罕見(jiàn)；M蛋白為輕鏈者占11%.此外尚有極少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1%）,稱為不分泌型骨髓瘤.如有2種單株球蛋白則稱為雙克隆骨髓瘤.少數(shù)患者血中尚存在冷球蛋白. （二）血鈣,磷測(cè)定 因骨質(zhì)廣泛破壞,出現(xiàn)高鈣血癥.晚期腎功能減退,血磷也增高.由于本病主要為溶骨性改變而無(wú)新骨形成,所以血堿性磷酸酶一般正?；蜉p度增加. （三）血清β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常.β--2微球蛋白是由漿細(xì)胞分泌的；與全身瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性.血乳酸脫氫酶也可反映腫瘤負(fù)荷,所以都可用以提示預(yù)后和預(yù)測(cè)治療效果. （四）尿和腎功能檢查 90%以上患者有蛋白尿.血尿素氮和肌酐可以增高.約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周蛋白.尿蛋白電泳在β區(qū)或β區(qū)與γ區(qū)之間出現(xiàn)濃集區(qū)帶.本周蛋白系多余輕鏈所構(gòu)成,分子量小,可在尿中大量排出,故血清中常不能發(fā)現(xiàn). （五）白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白（CRP） 骨髓瘤患者的血清IL-6和CRP呈正相關(guān).血清IL-6和血清可溶性IL-6受體（sIL-6R）反映疾病的嚴(yán)重程度. 四,X線檢查 本病骨骼病變可有以下三種X線發(fā)現(xiàn)：①早期為骨質(zhì)疏松,多在脊柱,肋骨和盆骨；②典型病變?yōu)閳A形,邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè),大小不等溶骨性損害,常見(jiàn)于顱骨,盆骨,脊柱,股骨,肱骨等處；③病理性骨折,常發(fā)生于肋骨,脊柱,胸骨.少數(shù)早期患者可無(wú)骨骼X線表現(xiàn).為避免誘發(fā)衰竭應(yīng)避免靜脈腎盂造影. 近年來(lái)應(yīng)用99m锝-亞甲基二磷酸鹽進(jìn)行γ骨顯像,可早期發(fā)現(xiàn)骨病變,較X線提前3~6個(gè)月. 【診斷和鑒別診斷】 多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓中漿細(xì)胞>15%,且有形態(tài)異常；②血清有大量的M蛋白（IgG>35g/L,IgA>20g/L,IgM>15g/L,IgD>2g/L,IgE>2g/L）或尿中本周蛋白>1g/24h；③溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松.診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng).僅有①,③二項(xiàng)者屬不分泌型.如僅有①,②項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆球蛋白血癥. 本病須與下列病癥鑒別：①漿細(xì)胞增多應(yīng)與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（reactive plasmacytosis）鑒別,該癥可由慢性炎癥,傷寒,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,肝硬化,轉(zhuǎn)移癌等引起.漿細(xì)胞一般不超過(guò)15%且無(wú)形態(tài)異常,反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+,CD56-,與骨髓瘤細(xì)胞CD38+,,CD56+不同,IgH基因克隆性重排陰性且不伴有M蛋白.②出現(xiàn)M蛋白應(yīng)與意義未明單克隆球蛋白血癥鑒別,該癥無(wú)骨骼病變,骨髓中漿細(xì)胞增多不明顯,單克隆免疫球蛋白一般少于10 g/L,且歷數(shù)年而無(wú)變化,β2微球蛋白水平正常；本病還應(yīng)與其他產(chǎn)生M蛋白的疾病鑒別,如原發(fā)性巨球蛋白血癥,重鏈病,慢性B淋巴細(xì)胞白血病,B細(xì)胞淋巴瘤,原發(fā)性淀粉樣變和反應(yīng)性單克隆球蛋白,后者偶見(jiàn)于慢性肝炎,膠原病等.③本病的骨病變須與骨轉(zhuǎn)移癌,老年性骨質(zhì)疏松,腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)相鑒別. 臨床分期 血清β2微球蛋白水平與體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞水平密切相關(guān),可以根據(jù)血清β2微球蛋白的水平進(jìn)行臨床分期（Bataille分期）. I 期：血清β2微球蛋白30g/L Ⅱ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L,血清清蛋白>30g/L Ⅲ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L,血清清蛋白 【治療】 一,化學(xué)治療 抗骨髓瘤的化學(xué)治療的療效標(biāo)準(zhǔn)以M蛋白減少75%以上（濃度降至25g/L以下）或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24h尿本周蛋白排出量減少到小于0.2g）即認(rèn)為治療顯著有效. 初治病例可先選用MP方案（表11-1）.如果MP無(wú)效或緩解后又復(fù)發(fā)者,應(yīng)作為難治性病例,可使用VAD或M2方案.MP對(duì)90%左右患者有效,其中40%顯效,中數(shù)存活期為21~30個(gè)月.VAD對(duì)45%~66%的難治病例有效,中數(shù)存活期11~16個(gè)月.M2的有效率為80%,中數(shù)存活期為48個(gè)月,但各家報(bào)告很不一致.多數(shù)認(rèn)為并不優(yōu)于MP方案,但對(duì)MP方案無(wú)效的患者使用M2方案,部分可以達(dá)緩解. 二,干擾素 用法為（3~5）×106U皮下或肌肉注射,每周3次,至少2~3個(gè)月以上.宜與MP,VAD或M2合并使用.此外干擾素也可用于化療后維持治療.副反應(yīng)有發(fā)熱,惡心,厭食,嗜睡及骨髓抑制. 三,骨髓移植 80年代起試用異基因骨髓移植治療,有較大進(jìn)展.預(yù)處理一般多采用大劑量美法侖（140~200mg/m2）和分次全身放射治療.現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)表明應(yīng)爭(zhēng)取早期治療,先用化療誘導(dǎo)緩解,然后移植,效果較好.療效與年齡,性別無(wú)關(guān).無(wú)合適的供者時(shí)可作自身外周血造血干細(xì)胞移植.如能進(jìn)行純化的自身CD34+細(xì)胞移植,則可消除骨髓瘤細(xì)胞污染的可能,提高療效. 四,骨質(zhì)破壞的治療 雙磷酸鹽有抑制破骨細(xì)胞的作用,常用帕米磷酸鈉每次60~90mg,靜脈緩注,可減少疼痛,部分病人有骨質(zhì)修復(fù).放射性核素內(nèi)照射可以減少疼痛. 【預(yù)后】 MP治療可控制骨髓瘤生長(zhǎng),使病程從6~12個(gè)月延長(zhǎng)到3年左右.此后骨髓細(xì)胞可能急速地?cái)U(kuò)增,病情迅速惡化；或者因反復(fù)使用烷化劑致骨髓衰竭,有時(shí)可發(fā)展成MDS或急性髓細(xì)胞白血病. 經(jīng)MP治療,約5%病人可達(dá)到完全緩解,即不能查到M蛋白,骨髓恢復(fù)正常.緩解期一般不超過(guò)18個(gè)月,生存期約30~36個(gè)月.低腫瘤負(fù)荷且對(duì)MP治療反應(yīng)良好的病人也占5%左右,生存可達(dá)10到15年.造血干細(xì)胞移植的臨床試驗(yàn)已表明這是一種可以減少腫瘤負(fù)荷延長(zhǎng)生存的治療方法.如果能加強(qiáng)其移植物抗腫瘤的作用,減輕移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生,則療效可能會(huì)更好,延長(zhǎng)生存期

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骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生可引起骨骼疼痛,骨骼腫塊和病理骨折.因基質(zhì)細(xì)胞衍變而來(lái)的成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)IL-6,激活破骨細(xì)胞,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或甚至溶骨性破壞.骨痛常為早期主要癥狀,隨病情發(fā)展而加重.疼痛部位多在骶部,其次是胸廓和肢體.活動(dòng)或扭傷后驟然劇痛者有自發(fā)性骨折可能,多發(fā)生在肋骨,鎖骨.下胸椎和上腰椎可出現(xiàn)壓縮性骨折.多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形.骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼時(shí),可引起局部腫塊,多見(jiàn)于肋骨,鎖骨,胸骨及顱骨.胸,肋鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征.少數(shù)病例僅有單個(gè)呈囊狀或肥皂泡樣的骨骼損害,稱為孤立性骨髓瘤. （二）髓外浸潤(rùn) 經(jīng)尸解證實(shí),約70%患者有髓外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn). 1.肝,脾,淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大.臨床發(fā)現(xiàn)肝大者約40%,半數(shù)有脾大. 2.神經(jīng)浸潤(rùn) 并不少見(jiàn),以胸腰椎破壞壓縮,壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱為多見(jiàn),其次為神經(jīng)根損害.腦膜如有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)可致腦神經(jīng)癱瘓,但較少見(jiàn).約3%~5%可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變,可有雙側(cè)對(duì)稱進(jìn)行性遠(yuǎn)端感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙.同時(shí)有多發(fā)性神經(jīng)病變（P）,器官腫大（O）,內(nèi)分泌病（E）,單株免疫球蛋白血癥（M）和皮膚改變（S）者稱之為POEMS綜合征. （1）單個(gè)骨髓瘤如僅見(jiàn)于軟組織,如口腔及呼吸道等,則稱之為髓外骨髓瘤. （2）多發(fā)性骨髓瘤也可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病,大多屬IgE及IgA型,癥狀同其他急性白血病,但外周血中漿細(xì)胞大于2.0×109/L . 二,血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn) （一）感染 正常多克隆免疫球蛋白減少及中性粒細(xì)胞減少者容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染,甚至敗血癥.病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn). （二）高粘滯綜合征 血清中M蛋白增多,尤以IgA易聚合成多聚體,可使血液粘滯性過(guò)高,引起血流緩慢,組織瘀血和缺氧,在視網(wǎng)膜,中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)尤為顯著.癥狀有頭昏,眩暈,眼花,耳鳴,并可突然發(fā)生意識(shí)障礙,手指麻木,冠狀動(dòng)脈供血不足,慢性心力衰竭等癥狀. （三）出血傾向 以鼻出血和牙齦出血為多見(jiàn),皮膚紫癜也可發(fā)生.出血原因有①血小板減少,M蛋白包在血小板表面,影響血小板功能；②凝血障礙,M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合,影響纖維蛋白多聚化,M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ活性；③血管壁因素,高球蛋白血癥和淀粉樣變對(duì)血管壁也有損傷. （四）淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 少數(shù)患者,尤其是IgD型,可發(fā)生淀粉樣變性,主要見(jiàn)于舌,心臟,骨骼肌,韌帶,胃腸道,皮膚,外周神經(jīng)以及其他內(nèi)臟.如果M蛋白為冷球蛋白,可引起雷諾現(xiàn)象. 三,腎功能損害 為本病重要表現(xiàn)之一.臨床表現(xiàn)有蛋白尿,管型尿甚至急性腎衰竭,為僅次于感染的致死原因.發(fā)病機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①游離輕鏈（本周蛋白）被近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞漿內(nèi),使腎小管細(xì)胞變性,功能受損；如蛋白管型阻塞,則導(dǎo)致腎小管擴(kuò)張；②高血鈣引起多尿以及少尿；③尿酸過(guò)多,沉積在腎小管,導(dǎo)致尿酸性腎病.急性腎衰竭多數(shù)因脫水,感染,靜脈腎盂造影等引起. 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 一,血象 貧血可為首見(jiàn)征象,多屬正常細(xì)胞,正常色素型.紅細(xì)胞在血片上排列成錢串狀（緡錢狀疊連）,可伴有少數(shù)幼粒,幼紅細(xì)胞.血沉顯著增快.晚期有全血細(xì)胞減少,并可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn),超過(guò)2.0×109/L者,稱為漿細(xì)胞白血?。╬lasma cell leukemia）. 二,骨髓 主要為漿細(xì)胞系異常增生（至少占有核細(xì)胞數(shù)的15%）,并伴有質(zhì)的改變.骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一,成堆出現(xiàn).細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色,有時(shí)可見(jiàn)多核（2~3個(gè)核）,核內(nèi)有核仁1~4個(gè),核旁淡染區(qū)消失,胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒,偶見(jiàn)嗜酸球狀包涵體或大小不等空泡.核染色質(zhì)稍疏松,有時(shí)凝集成大塊,但不成車輪狀排列.鑒于漿細(xì)胞瘤灶呈散在分布,最好自骨壓痛處或多部位穿刺,可提高陽(yáng)性率.電鏡下骨髓瘤細(xì)胞有發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體和擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),后者常呈板層狀或囊泡狀. 三,血液生化檢查 （一）異常球蛋白血癥 血清異常球蛋白增多,正常免疫球蛋白減少.約75%患者血清電泳可見(jiàn)一染色濃而密集,單峰突起的M蛋白.按M蛋白性質(zhì)不同,可把骨髓瘤分為不同類型.據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)IgG型約占52%,IgA型占21%,極個(gè)別為IgD型,IgE及IgM均極罕見(jiàn)；M蛋白為輕鏈者占11%.此外尚有極少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1%）,稱為不分泌型骨髓瘤.如有2種單株球蛋白則稱為雙克隆骨髓瘤.少數(shù)患者血中尚存在冷球蛋白. （二）血鈣,磷測(cè)定 因骨質(zhì)廣泛破壞,出現(xiàn)高鈣血癥.晚期腎功能減退,血磷也增高.由于本病主要為溶骨性改變而無(wú)新骨形成,所以血堿性磷酸酶一般正?；蜉p度增加. （三）血清β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常.β--2微球蛋白是由漿細(xì)胞分泌的；與全身瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性.血乳酸脫氫酶也可反映腫瘤負(fù)荷,所以都可用以提示預(yù)后和預(yù)測(cè)治療效果. （四）尿和腎功能檢查 90%以上患者有蛋白尿.血尿素氮和肌酐可以增高.約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周蛋白.尿蛋白電泳在β區(qū)或β區(qū)與γ區(qū)之間出現(xiàn)濃集區(qū)帶.本周蛋白系多余輕鏈所構(gòu)成,分子量小,可在尿中大量排出,故血清中常不能發(fā)現(xiàn). （五）白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白（CRP） 骨髓瘤患者的血清IL-6和CRP呈正相關(guān).血清IL-6和血清可溶性IL-6受體（sIL-6R）反映疾病的嚴(yán)重程度. 四,X線檢查 本病骨骼病變可有以下三種X線發(fā)現(xiàn)：①早期為骨質(zhì)疏松,多在脊柱,肋骨和盆骨；②典型病變?yōu)閳A形,邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè),大小不等溶骨性損害,常見(jiàn)于顱骨,盆骨,脊柱,股骨,肱骨等處；③病理性骨折,常發(fā)生于肋骨,脊柱,胸骨.少數(shù)早期患者可無(wú)骨骼X線表現(xiàn).為避免誘發(fā)衰竭應(yīng)避免靜脈腎盂造影. 近年來(lái)應(yīng)用99m锝-亞甲基二磷酸鹽進(jìn)行γ骨顯像,可早期發(fā)現(xiàn)骨病變,較X線提前3~6個(gè)月. 【診斷和鑒別診斷】 多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓中漿細(xì)胞>15%,且有形態(tài)異常；②血清有大量的M蛋白（IgG>35g/L,IgA>20g/L,IgM>15g/L,IgD>2g/L,IgE>2g/L）或尿中本周蛋白>1g/24h；③溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松.診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng).僅有①,③二項(xiàng)者屬不分泌型.如僅有①,②項(xiàng)者須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多及意義未明單克隆球蛋白血癥. 本病須與下列病癥鑒別：①漿細(xì)胞增多應(yīng)與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（reactive plasmacytosis）鑒別,該癥可由慢性炎癥,傷寒,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,肝硬化,轉(zhuǎn)移癌等引起.漿細(xì)胞一般不超過(guò)15%且無(wú)形態(tài)異常,反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+,CD56-,與骨髓瘤細(xì)胞CD38+,,CD56+不同,IgH基因克隆性重排陰性且不伴有M蛋白.②出現(xiàn)M蛋白應(yīng)與意義未明單克隆球蛋白血癥鑒別,該癥無(wú)骨骼病變,骨髓中漿細(xì)胞增多不明顯,單克隆免疫球蛋白一般少于10 g/L,且歷數(shù)年而無(wú)變化,β2微球蛋白水平正常；本病還應(yīng)與其他產(chǎn)生M蛋白的疾病鑒別,如原發(fā)性巨球蛋白血癥,重鏈病,慢性B淋巴細(xì)胞白血病,B細(xì)胞淋巴瘤,原發(fā)性淀粉樣變和反應(yīng)性單克隆球蛋白,后者偶見(jiàn)于慢性肝炎,膠原病等.③本病的骨病變須與骨轉(zhuǎn)移癌,老年性骨質(zhì)疏松,腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)相鑒別. 臨床分期 血清β2微球蛋白水平與體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞水平密切相關(guān),可以根據(jù)血清β2微球蛋白的水平進(jìn)行臨床分期（Bataille分期）. I 期：血清β2微球蛋白30g/L Ⅱ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L,血清清蛋白>30g/L Ⅲ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L,血清清蛋白 【治療】 一,化學(xué)治療 抗骨髓瘤的化學(xué)治療的療效標(biāo)準(zhǔn)以M蛋白減少75%以上（濃度降至25g/L以下）或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24h尿本周蛋白排出量減少到小于0.2g）即認(rèn)為治療顯著有效. 初治病例可先選用MP方案（表11-1）.如果MP無(wú)效或緩解后又復(fù)發(fā)者,應(yīng)作為難治性病例,可使用VAD或M2方案.MP對(duì)90%左右患者有效,其中40%顯效,中數(shù)存活期為21~30個(gè)月.VAD對(duì)45%~66%的難治病例有效,中數(shù)存活期11~16個(gè)月.M2的有效率為80%,中數(shù)存活期為48個(gè)月,但各家報(bào)告很不一致.多數(shù)認(rèn)為并不優(yōu)于MP方案,但對(duì)MP方案無(wú)效的患者使用M2方案,部分可以達(dá)緩解. 二,干擾素 用法為（3~5）×106U皮下或肌肉注射,每周3次,至少2~3個(gè)月以上.宜與MP,VAD或M2合并使用.此外干擾素也可用于化療后維持治療.副反應(yīng)有發(fā)熱,惡心,厭食,嗜睡及骨髓抑制. 三,骨髓移植 80年代起試用異基因骨髓移植治療,有較大進(jìn)展.預(yù)處理一般多采用大劑量美法侖（140~200mg/m2）和分次全身放射治療.現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)表明應(yīng)爭(zhēng)取早期治療,先用化療誘導(dǎo)緩解,然后移植,效果較好.療效與年齡,性別無(wú)關(guān).無(wú)合適的供者時(shí)可作自身外周血造血干細(xì)胞移植.如能進(jìn)行純化的自身CD34+細(xì)胞移植,則可消除骨髓瘤細(xì)胞污染的可能,提高療效. 四,骨質(zhì)破壞的治療 雙磷酸鹽有抑制破骨細(xì)胞的作用,常用帕米磷酸鈉每次60~90mg,靜脈緩注,可減少疼痛,部分病人有骨質(zhì)修復(fù).放射性核素內(nèi)照射可以減少疼痛. 【預(yù)后】 MP治療可控制骨髓瘤生長(zhǎng),使病程從6~12個(gè)月延長(zhǎng)到3年左右.此后骨髓細(xì)胞可能急速地?cái)U(kuò)增,病情迅速惡化；或者因反復(fù)使用烷化劑致骨髓衰竭,有時(shí)可發(fā)展成MDS或急性髓細(xì)胞白血病. 經(jīng)MP治療,約5%病人可達(dá)到完全緩解,即不能查到M蛋白,骨髓恢復(fù)正常.緩解期一般不超過(guò)18個(gè)月,生存期約30~36個(gè)月.低腫瘤負(fù)荷且對(duì)MP治療反應(yīng)良好的病人也占5%左右,生存可達(dá)10到15年.造血干細(xì)胞移植的臨床試驗(yàn)已表明這是一種可以減少腫瘤負(fù)荷延長(zhǎng)生存的治療方法.如果能加強(qiáng)其移植物抗腫瘤的作用,減輕移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生,則療效可能會(huì)更好,延長(zhǎng)生存期